流産の知識　流産のさまざまな検査＆治療

流産・不育症・習慣性流産や胎児死亡の原因には、さまざまなものがあります。
原因を探る為、さまざまな検査と治療があります。

私の場合は、流産経験２回なので「習慣性流産とは判断は出来ない」状態でした。
ただし、自分自身では「偶然不幸が続いただけ」とも思えず、私から検査をお願いしました。

初診では「既往症」や「家族歴」「妊娠歴」などを聞かれ「内診」を行いました。
「おりもの」「エコー（超音波）」「血液検査」「尿検査」という簡単な検査でも、分かることは沢山ありました。

ある程度の検査をきちんと受けて。
「できれば、原因がハッキリすればいい」と思っていました。
「先のことは結果が出てから考えよう」と、考えていました。
検査を受けることで「前に進む自信が出ればよい」と願ってました。

最近では原因不明不育症の頻度も減少傾向にあり、多くの患者さんが、無事赤ちゃんを抱いて退院していくようになったようです。その反面、情報不足の状態で、 「一度、二度の流産で深刻な精神的打撃を受けて孤立している夫婦」も多いようです。

流産や不育症についての情報を広めるとともに、不育症の専門外来では飛躍的な進歩により、多くの不育症の患者が治療可能であるという事実に理解を深めたいところです。

検査の対象

【子宮系】・・・・・子宮の形
【免疫系】・・・・抗リン脂質抗体・抗核抗体
【内分泌系】・・高プロラクチン・甲状腺機能・黄体不全
【その他】・・・・染色体異常・糖尿病・感染症

↑　これら４つの大きな枠に入る「検査・治療」について、以下、個々に説明します。

【子宮系】

子宮奇形は、不妊の原因にもなりますが、流産を繰り返すことにも結びつくようです。
月経周期には影響がないのでこの検査で初めて知る事も多くあるようです。

◆子宮の奇形や異常

検査

　子宮卵管造影検査　/　超音波検査　/　子宮鏡検査

子宮卵管造影は、不妊症の場合は卵管の通りなどを調べる検査です。
習慣流産では、子宮の形の異常と子宮の中の筋腫をみるために行います。
卵管造影で異常が認められると、さらに子宮鏡やＭＲＩなどに進みます。

中隔子宮と双角子宮の識別は子宮内腔の検査では困難なので、超音波断層法、MRIや腹腔鏡にて子宮の外形を観察し、診断します。
子宮奇形の程度・状態、子宮筋腫の位置や大きさ、内膜の状態を調べます

治療

奇形の状態によっては、形成手術を行うこともあります。
軽度の弓状子宮のような場合は、様子を見守る程度が多いようです。

個々の形態異常の程度にもよりますが、一般的に中隔子宮の流産率が最も高く、
単角、双角、重複、弓状子宮等がそれに続きます。

また子宮筋腫がある場合も、その大きさやできている位置を調べて、手術が必要かどうかを判断します。子宮筋腫の手術は筋腫の核だけをとり、子宮は残す筋腫核手術です。

私は親指大の子宮筋腫があるようですが位置と大きさからして
あまり影響は無いだろうとのことで様子見となりました。

（子宮頚管無力症）　
妊娠初期・中期に子宮口が開いてしまうものです。　流・早産になる前に、子宮頚管をしばる手術を行います。出産の際に糸を抜き胎児を取り出します。

【免疫系】

本来なら外からの異物に対してできる抗体が自分の胎児に対してできるものをいいます。
この免疫検査は、膠原病などの様々な自己免疫疾患をスクリーニングするという意味もあります。

◆抗リン脂質抗体（免疫血液凝固異常）

抗リン脂質抗体はリン脂質に対する抗体。
胎盤の血管に血栓ができ胎児への血流が悪くなり、発育遅延、流産や死産を引き起こしやすい。

検査

　血液検査

治療

　低用量のアスピリン療法、ヘパリン療法

アスピリンやヘパリンは、抗擬固剤で「血栓を予防する働き」を持っています。

アスピリン：
服用ですからさほど負担はかかりません。
ヘパリン：
注射ですから、入院が必要になります。（練習して自分で注射をする場合もあります）。常時注入しなければならないほど、負担が大きくなります。

重症の場合はヘパリンを使うこともありますが、最初のうちはアスピリンを飲んで様子を見守り、 妊娠後何かの異常が出た場合、入院してヘパリン注射する場合もあります。

症例によってはプレドニゾロンが投与されることもあります。

◆抗核抗体（自己抗体）

母親の体が、赤ちゃんを異物として認識してしまうために排除しようとする状態。
核抗体は、抗リン脂質抗体ほど、流産との関係がはっきりしていません。

検査

　血液検査

治療

　１：ステロイドとアスピリンの併用

ステロイド（服用）は、免疫抑制の働きがあり、自己抗体を下げるものです。
ステロイドに似た働きをする漢方薬の柴苓湯を処方することもあります。

また、ステロイドにかわるものとして、大量ヒト免疫グロブリン療法という治療法もあります。
これは自己免疫疾患の場合に内科で使っている治療法を応用したもので、コストがかなり高いなどの理由から、限られた施設でしか行われていません。

ステロイド副作用を心配する人もいますが、投与量をコントロールして、妊娠経過を慎重に見守っていけば問題はないでしょう。

　２：免疫療法(夫のリンパ球を妻に輸血する)

臓器移植で移植された臓器が拒絶されずに生着するために「白血球の血液型」である「 ＨＬＡの適合」が重要であるように、「妊娠維持においても夫婦間のＨＬＡの一致、不一致が重要なのではないか」という仮説が一世を風靡しました。

夫婦間のＨＬＡの適合数で相性の良し悪しを判定し、相性の悪い症例には夫リンパ球を用いた「免疫療法」が有効であるとされました。

（私のHPに出てくるさちこさんはこの療法をしています）

今では「免疫療法」は、様々な検査をしても異常の見つからない「原因不明習慣流産」 （２回の流産既往は適応とならない）で、「抗核抗体」や「抗リン脂質抗体」などの自己抗体を持たない症例を対象に、適応を慎重に検討したうえで施行されているようです。

内分泌系

一般的には内分泌系の検査で異常があればそれを流産の原因と診断して治療します。
しかし意外にも内分泌異常が本当に流産の原因になり得るのか証明されていない事が多いのです。

◆高プロラクチン血症

習慣流産患者の約15％に認められるようです。
プロラクチンは、出産後に多く分泌される母乳を出すためのホルモンです。
それが普段から多い状態をこう呼びます。

脳の下垂体に腫瘍がある場合にも、多く分泌されるようになるようです。

高プロラクチン血症が反復流産の原因となり得るという説は今のところ証明されていません。
妊娠時に多くなるプロラクチンが直接妊娠を妨害するとは考えにくいのです。
論文の多くは、未治療の高プロラクチン血症の患者の流産率は高く無いと報告されています。

ただし、高プロラクチン血症は無排卵を引き起こします。
不妊症の原因となり得るので高プロラクチン血症と診断された場合は治療するのが望ましいのです。

■検査

　血液検査(TRH　test：負荷後15分でプロラクチン値70ng/ml以上を陽性）

■治療

　バーロデル、テルロンなどの投薬です。

甲状腺機能と関連が強いので、妊娠中も含めて両者を見ながら治療することが望まれます。

病院によっては妊娠７〜８週頃まで薬を処方しているところもあります。
これまでの薬は、パーロデルやテルロンは、妊娠したら服用をやめるというのが基本でしたが、
妊娠中飲んでも特に胎児に影響は心配ないので、しばらく服用を続ける場合もあります。

下垂体に腫瘍がある場合は脳外科での治療をします。
下垂体腺種がある場合、手術前にパーロデルを投与すると手術がやりにくくなります。
脳外科と相談して手術の適応を検討したうえで投与を決定します。

ただ、プロラクチンは乳汁ホルモンですから、お産が近づくにつれ分泌量が多くなります。
その数値は非妊時の１０倍に達すると報告されています。
分泌量を下げすぎてもいけなので定期的なチェックを行いコントロールしながら、
いちばんよいホルモン環境に保っていくことが求められます

◆甲状腺機能異常

習慣流産患者の約５％に機能異常が認められるようです。

甲状腺機能異常は流産の原因としてしばしば挙げられていますが、
甲状腺ホルモン値の異常が流産の原因になる直接の証拠は未だ無いのが現状です。
逆に最近否定的な論文が相次いで報告され注目を浴びているようです。

ただしバセドー氏病や橋本病にみられる甲状腺に対する「自己抗体」が
反復流産の率の上昇と関係するという報告はいくつかあります。

その理由は不明で、自己免疫疾患はいくつかの自己抗体を合わせ持つ事が良くあるので、
抗リン脂質抗体など他の妊娠に対して病原性のある自己抗体を介して
流産が起きている可能性は否定できないようです。

検査

　血液検査

治療

甲状腺異常がある場合は、妊娠前からコントロールする事が大切です。
甲状腺機能亢進の場合は抑制する薬を、機能低下の場合は甲状腺剤を服用し、
機能が正常に保てるように治療します。

◆黄体機能不全

基礎体温の高温期が短いと子宮内膜が充分厚くなる前に排卵・受精を行うことになるので
着床しにくく流産しやすいといわれています。

不育症患者の黄体機能不全の頻度は２０〜６０％と報告されています。
ただし、これらは非妊娠時の話であって、すでに妊娠した患者での黄体機能を評価できる
信頼する方法は存在しません。

妊娠時の黄体は非妊娠時の黄体とは異なるので、
非妊娠サイクルでの黄体機能の評価は、妊娠時を反映しないといわれています。
子宮内膜が薄いと、着床後に必要な栄養を摂取できないとの説もあります。
最近は黄体機能不全が流産の直接的な原因になっているのかどうか、
その因果関係を疑問視する報告もあります。

それでも、ホルモン環境をととのえると言う意味でホルモン療法は広く行われています。

検査

　基礎体温の観察、
　血液検査（高温期の中間でプロゲステロン値が10ng/ml未満なら治療の対象）

治療

　黄体ホルモン補充療法（飲み薬や注射）・黄体刺激療法（HCGの注射）・クロミフェン療法

　黄体ホルモンを経口または経膣投与、hCG筋肉注射にて補充します。

その他

◆染色体異常

染色体の数や構造に異常があってもほんどの人は何の支障もなく日常生活を送っています。
この検査で初めてわかる保因者もいます。

夫婦いずれかの染色体異常があると流産率は高くなりますが、必ずしも次回また流産になるとは限りません。また、出産までもった場合は、子供に何らかの異常が出る確立は非常に少ないものだそうです。

受精卵の約４０％には染色体異常があり、それが出生時には０．６％に減少すると報告があります。
もし流産という自然淘汰が起こらなければ、出生した児の４０％が染色体異常をもつことになります。
従ってある意味では、流産の多くは病的ではなく、それを止めることも出来ず、止める必要もないということになります

検査

　染色体検査

夫婦の血液を採取し、いずれかの染色体異常がないかどうか調べます。

治療

習慣流産の原因が染色体異常だとわかっても、残念ながら、現在治療法はありません。
この検査をしない医師もいます。
原因がこれであった場合カウンセリングが行われます。

私も医師に原因が染色体異常だった場合どうなるのか尋ねました。
「その場合でも妊娠してＯＫ．胎児に異常があれば初期に流産する確率が高い。
もしそこを乗り越えても出産まで行く可能性はとても低い」とのことでした。

その時私は染色体異常の検査は受けないことに決めました。
この検査は「結果が出たときどうするか」ということについて、
夫婦でよく話してから受けるとよいのでは・・と、個人的には思っています。

◆糖尿病

実際の習慣流産患者での糖尿病の頻度は低いようです。

検査

　空腹時血糖値が高い場合は７５ｇGTT（ぶどう糖負荷検査）を行います

治療

　妊娠初期にコントロールできていないと胎児奇形を引き起こす可能性があります。
　コントロールがついてから妊娠を許可するようです。

◆感染症(クラミジアなどの性感染症)

感染症のうち、Ｂ群溶連菌やクラミジアなどの個々の病原菌が
直接流産の原因になり得るかに関しては、証明されていないようです。

検査

血液検査で炎症の兆候がないかを検索するとともに、
クラミジア頸管炎および子宮頸部・膣内培養（目標菌：Ｂ群溶連菌）を行います。
クラミジア抗体検査は過去の感染でも陽性にでることもあるようです。

妊娠への直接的関係を調べるためには、
子宮頸部から直接検体を採取する方が望ましいとされています。

治療

陽性にでれば、起因菌に対応する抗生剤で治療します。

参考文献：「赤ちゃんが欲しい１〜４」　主婦の友社